Universaalne nõude esitamise vorm

Kahjust teatamise avaldus

Sündmusest teavitamine

JUHTUMI ANDMED

Juhtumi kuupäev*

Juhtumi kellaaeg*

Juhtumi asukohariik*

Juhtumi aadress ( tänav, linn)*

Juhtumi asjaolud*

Kirjuta tekst siia…

POLIISIOMANIKU ANDMED

Kindlustuspoliisi number *

Nimi, Perekonnanimi või Ettevõtte nimi*

E-posti aadress*

Telefoninumber*

KINDLUSTUSJUHTUMI PUHUL PALUN TEHA KINDLUSTUSE VÄLJAMAKSE

Väljamakse saaja on kindlustatud isik

Isikukood/ettevõtte registrikood

Nimi Perekonnanimi/ettevõtte nimi

Pangakonto number

LISADOKUMENDID

Lisa dokumendid (fotod kahjustustest, kolmandate isikute nõuded, muu)

Lisa dokumendid

This doesn't matter

Teavitaja andmed

Teavitaja on kindlustuspoliisi omanik

Isikukood *

Nimi*

Perekonnanimi*

Aadress*

Telefoninumber*

E-posti aadress*

Vali kõik

Kinnitan, et olen lugenud privaatsuspoliitikat ja selle sisu on mulle selge ja arusaadav. Nõustun, et Balcia ja tema volitatud kolmandad isikud võivad töödelda minu isikuandmeid (sh tervisega seotud andmeid) minu nõude haldamiseks ning kindlustushüvitise arvutamiseks ja välja maksmiseks.

Olen olnud avatud ja aus kogu vajaliku teabe esitamisel. Mul ei ole vastuväiteid, et edasiseks suhtluseks (sh dokumentide edastamiseks) kasutatakse kaugsuhtlusvahendeid.